“十四五”时期，肇庆市医疗保障局始终以高质量发展为主线，全面落实国家、省医保工作部署，聚焦参保扩面、体系建设、基金监管等关键领域持续发力，实现全方位突破。连续5年参保率稳定在96%以上，让百万市民的健康获得感不断增强。

扎实工作结出硕果。该局2023年获评“广东省医疗保障系统先进集体”称号，多次荣获省“先锋杯”、市“西江杯”工作创新大赛奖项，成为肇庆医保工作高质量推进的生动见证。

基金稳控参保扩面

筑牢民生保障双防线

“十四五”时期，肇庆市医保系统同步推进基金稳健运行与参保全面覆盖，构建起民生保障双防线。

医保基金作为群众的“看病钱”“救命钱”，其稳健运行是医保事业的根基。肇庆市构建起与经济社会发展水平相适配的基金管理体系。2021—2025年，基本医疗基金（含生育保险）收入从59.12亿元增至77.83亿元，支出从52.41亿元增至65.43亿元，基金安全有序运行，为待遇保障提供坚实支撑。

在确保基金安全可持续的同时，肇庆以“应保尽保”为目标，创新构建全民参保攻坚体系。党委政府高位推动征缴工作，多次召开调度会和推进会专题研究部署；取消户籍限制，推出“身份证+承诺书”参保模式，设置专门服务点惠及外来人员，2025年共有99.39万名外来人员在肇庆参加城乡居民医保；落地新生儿预参保模式，累计办理超2000件……一系列创新举措，推动“十四五”期末我市基本医保参保率达到98%，其中居民医保参保人数近310万人，实现了“止跌回升”的战略目标。

体系构建待遇升级

织密精准惠民保障网

肇庆市着力构建以基本医保为主体、补充保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，稳步提升保障水平。

基本医保待遇持续升级。《肇庆市基本医疗保险办法》落地实施，居民与职工医保住院政策范围内支付比例分别稳定在70%、80%以上；52个门特病种与4个地方特色病种享住院级报销待遇，门诊共济改革大幅提升普通门诊支付限额。充分发挥医疗救助兜底作用，有效保障困难群众利益，实施100%资助参保，五年来资助参保人次超90万，100%享受待遇，救助比例不低于70%。

生育保障更显民生温度。职工产前检查与分娩的合规医疗费用全额报销，8个辅助生殖项目纳入支付范围，居民医保可享受600元/例产前检查报销，全方位减轻生育负担。

作为基本医保的重要补充，肇庆市普惠型商业补充医疗保险“肇福保”成效显著。2021—2025年，累计参保189.69万人次，赔付达13.5万人次，赔付总金额高达2.34亿元，与基本医保形成有效衔接，让惠民保障的温度直抵民心。

改革深化协同推进  

激活医疗发展新动能

建立“结余留用、超支分担”激励约束机制，推动医疗机构从“要我控费”向“我要控费”转变，维护“医、保、患”三方合法权益，实现多方共赢的目标。“十四五”时期，肇庆市以支付方式改革为抓手，推动医疗体系高质量发展。

DIP支付方式改革走向深化，建立协商谈判、分值动态调整等五大机制，优化医院考核系数，提升基金使用效能。针对康复医疗等特殊领域，推行脑梗死等五大类疾病按床日付费，精准匹配临床需求。推动药品耗材集采，让价格“降下来”，民生福祉“提上去”，“十四五”时期累计减少群众支出超9亿元。

科技赋能服务优化  

提升就医便捷新体验

“手机点一点就能医保结算，不用再排长队了。”市民陈阿姨在市一医院通过医保移动支付完成缴费，全程不到1分钟。“十四五”时期，肇庆市以信息化建设为突破口，推动医保服务数字化转型。

移动支付场景加速普及。全市26家定点医药机构上线移动支付功能，涵盖挂号、缴费等全流程，累计结算198.4万笔。全市42项医保公共服务事项已实现“掌上办、不见面办”。药品耗材采购信息追溯体系上传率达98%，群众获得感和满意度持续增强。

基层服务网络持续延伸。1000多家村卫生站通过智能手机App接入国家医保系统，实现医保结算“不出村”；依托“粤智助”政府服务自助机，将21项高频医保服务事项延伸到群众“家门口”。异地就医实现“一站式”结算，五年来我市异地就医结算率稳定在95%以上，让群众告别垫资烦恼。

严管严查精准打击  

守好基金安全生命线

肇庆始终保持打击欺诈骗保的高压态势，通过日常巡查、专项检查、飞行检查、智能监控和举报核查等手段，实现定点医药机构监督全覆盖。

“大数据分析能快速锁定异常诊疗、虚构医疗服务等疑点线索，实现精准打击。”市医保局相关负责人表示，“十四五”以来，累计查出违规金额6.4亿元，已追回5.58亿元；累计查办案件159宗，立案102宗，行政处罚63宗，罚款612.14万元；向司法、纪检监察等部门移交线索120条，其中涉及机构83条，涉及人员37条；公开曝光典型案例2896例，营造了“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围，有力维护了医保基金安全。

站在“十四五”收官与“十五五”谋划的交汇点，肇庆医保将持续深化改革，在参保扩面、待遇优化、服务升级上再发力，不断织密织牢医疗保障网，为全市人民追求更加健康美好的生活提供坚实保障，为肇庆高质量发展贡献更强的医保力量。

数读“十四五

连续5年参保率在96%以上

2023年获评“广东省医疗保障系统先进集体”称号

多次荣获省“先锋杯”、市“西江杯”工作创新大赛奖项2021—2025年，基本医疗基金（含生育保险）收入从59.12亿元增至77.83亿元，支出从52.41亿元增至65.43亿元

5年来资助参保人次超90万，100%享受待遇，救助比例不低于70%

“十四五”时期累计减少群众支出超9亿元，全市42项医保公共服务事项实现“掌上办、不见面办”药品耗材采购信息追溯体系上传率达98%，1000多家村卫生站通过智能手机App接入国家医保系统

21项高频医保服务事项延伸至群众“家门口”

策划：谢政 马喜生 刘哲 刘小洪

统筹：崔欣 黄锐庆 胡馨文

李展帮  岑永龙

文字：肇庆市融媒体中心记者 张苑卉 通讯员 杜沁瑶

图片：肇庆市融媒体中心通讯员 医宣

设计：赖容